Sono trascorsi, ben 22 mesi dall’esordio ufficiale del COVID in Italia e la malattia continua a condizionare la nostra popolazione sia dal punto di vista sanitario che da quello economico e sociale. Gli istituti sanitari, grazie ad un disposto di interventi di prevenzione e terapia, sono riusciti a contenerla, ma è molto probabile che dovremo convivere con essa. In Sicilia i dati accertati ci dicono che il 10 dicembre 2021 la pandemia ha procurato: 326000 casi, 7268 morti, 15107 positivi. Circa 308000 guariti di cui circa 60mila nella provincia di Palermo. Nel territorio nazionale, sempre a quella data, i casi noti erano 5164780, 134551 morti, 4775676 i guariti.
La guarigione però, specie se dopo un ricovero in terapia intensiva, è lunga e difficile. I pazienti continuano ad accusare disturbi prolungati, talvolta invalidanti, dopo la negativizzazione dei tamponi. È la sindrome post-COVID e su di essa esiste ormai una consolidata letteratura. Recente esempio italiano è il lavoro di Mattia Bellann e coll. pubblicato su Scientific Report (Nature) del 22 nov 2021 nel quale si evince che, dopo 1 anno, il 39,5% dei pazienti presentano almeno 1 sintomo; il 49% avevano una riduzione moderata (tra 80 e 50%) della DLCO (diffusione polmonare del monossido di carbonio a livello alveolo/capillare), severa (<50%) nel 10%, un post traumatic stress nel 10%. Tali dati sono confermati, anche a livello internazionale, da una metanalisi di 40 studi su 17 paesi della Università Michigan pubblicata su MEDRxiv.
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) in data 11/11/2021 ha già licenziato delle raccomandazioni “Evidence-based”. La Società Europea di Cardiologia lo ha fatto Il 16/11/2021. L’ISS, riprendendo le raccomandazioni fornite dall’OMS, ha prodotto l’1/07/2021 un documento dal titolo “Indicazioni ad interim sui principi di gestione del Long-COVID”. Si tratta di un vasto documento nel quale, per cominciare, è stata definita anche la tassonomia della malattia.
Si definisce “Malattia COVID-19 sintomatica persistente” la permanenza di sintomatologia per lo più sfumata oltre la fase acuta della malattia per un periodo che va da 4 a 7 settimane dalla guarigione. Prende invece il nome di “Sindrome post-COVID-19 o CRONIC-COVID” il prolungarsi dei sintomi, non spiegabili con diagnosi alternative, oltre le 12 settimane. Riguardo al genere, contrariamente alla malattia, il problema è risultato più evidente nelle donne (60%).
Si tratta di una malattia con sintomi e segni che si presentano da sfumati a gravi caratterizzati principalmente da: fatica, astenia, anoressia, disgeusia, febbre, mio-artralgie, dispnea, sarcopenia, ansia, depressione. Lo stress post traumatico è simile a quello tipico di pazienti sopravvissuti ad altre forme di malattie gravi che li hanno portati ad un passo dalla morte costringendoli per lunghi periodi a terapie stressanti e debilitanti in ambienti asettici e in condizioni di deprivazione emotiva e perfino sensoriale.
Tra i sintomi è anche presente l’ipotensione ortostatica. Un segno tipico cardiovascolare che pare possa derivare da una disfunzione del SN autonomo conseguenza di un danno virale che potrebbe essere diretto sul SN autonomico oppure secondaria ad un meccanismo autoimmune. I dati rivelano inoltre che spesso si tratta di sintomi altamente variabili che possono presentarsi sia singolarmente che in associazione. In generale sono direttamente proporzionali alla presentazione originaria della malattia. Le manifestazioni possono essere, oltre che generiche, anche specifiche ed interessare particolari organi ed apparati come quello cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale e psichico.
La spiegazione data è chiara e sembra legata all’interessamento dei recettori ACE2 notoriamente più espressi in cuore, vasi e polmoni. Tali recettori legano la proteina spike S1 del SARS COV2 consentendo così di Internalizzare, replicare e diffondere il virus nell’’organismo.
L’ISS nel suo documento fornisce anche le indicazioni generali per la presa in carico del paziente. In particolare appare fondamentale svolgere una valutazione accurata della storia clinica basale che dovrà comprendere:
- storia di COVID-19 acuto (sospetto o confermato);
- natura e gravità dei sintomi precedenti e attuali;
- tempistica e durata dei sintomi dall’inizio del COVID-19 acuto;
- storia di altre condizioni di salute;
- trattamento farmacologico attuale e pregresso;
- valutazione dei segni e sintomi specifici di Long-COVID;
- valutazione dell’impatto psicologico del COVID-19 e del Long-COVID, con particolare attenzione alla comparsa di ansia, depressione e all’isolamento sociale;
- valutazione dell’impatto del COVID-19 e del Long-COVID sugli aspetti nutrizionali, le modifiche del peso corporeo e la perdita di interesse nel mangiare e nel bere, in particolare nelle persone anziane;
- valutazione della presenza di nuovi sintomi cognitivi o annebbiamento cerebrale (brain fog), utilizzando uno strumento di screening validato per definire le condizioni dello stato cognitivo;
- Impatto della malattia sull’attività lavorativa e sociale.
Alcune informazioni potranno essere raccolte dagli operatori sanitari anche tramite questionari auto-compilati e auto-gestiti dal paziente. Per gli anziani, con difficoltà nel riferire segni e sintomi, è importante coinvolgere nella valutazione un membro della famiglia o un assistente.
Il COVID-19 classicamente è conosciuto come sindrome respiratoria acuta secondaria ad un danno polmonare diretto e indiretto, ma spesso assistiamo ad un quadro clinico ben più complesso che comprende un coinvolgimento sistemico e contemporaneo di più organi ed apparati tra cui l’apparato cardio-vascolare. Per quanto riguarda quest’ultimo possiamo distinguere due scenari principali:
- quello dei pazienti cardiopatici noti, in particolare coloro i quali soffrono di scompenso cardiaco primitivo o secondario, nei quali il “COVID Persistente” può determinare un aggravamento o addirittura il precipitare delle condizioni cliniche;
- e quello, molto meno numeroso, nel quale l’infezione da SARS-CoV 2 può determinare di per sé un danno diretto riferibile a una miocardite/pericardite con infiltrato linfocitario multifocale e con elevati livelli di troponina che hanno dimostrato di associarsi ad una peggiore prognosi.
Ricordiamo che il danno miocardico, endoteliale e microvascolare può anche essere secondario a più eventi che si generano sia nel corso dello «storm citochinico» che ad un aumento delle richieste metaboliche soprattutto nei pazienti con una ridotta riserva coronarica. Le complicanze , Il tasso di mortalità per COVID-19 e la severità del post COVID è maggiore nei pazienti con più comorbilità pregresse come il diabete mellito, l’insufficienza renale, l’ipertensione arteriosa o una storia di malattia coronarica, che quindi hanno in partenza meno capacità di attuare meccanismi di compenso; ma è anche più elevato in quei pazienti con più alti livelli di interleukina 6, proteina C reattiva, procalcitonina, ferritina e D-dimero che indicano un processo flogistico più violento. Elevati livelli di troponina hanno poi dimostrato di associarsi ad una peggiore prognosi.
Per quanto riguarda la disfunzione ventricolare è quella tipica delle polmoniti di altra natura. Segnalata anche l’insorgenza di ipertensione arteriosa nei pazienti post-COVID prima normotesi (M. Akpek e coll. Angiology. 2021 Dec 10)
Sul sistema cardiocircolatorio impattano anche complicanze indirette determinate dalla pandemia come la riduzione delle cure per patologie acute extra-COVID, la sospensione dei follow-up nei cronici, la categoria dei “late presenters’. Cioè di coloro i quali per vari motivi (negligenza, timore etc.) ritardano, a presentarsi al Pronto soccorso ospedaliero a seguito di un presunto evento ischemico coronarico doloroso.
Fasce d’età
Per quanto riguarda i bambini sappiamo che raramente possono andare incontro tra le 2 e le 6 settimane successive all’infezione acuta, pur senza evidenti condizioni favorenti, ad una condizione infiammatoria multi-sistemica nota come MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) che può evolvere verso un pericoloso quadro di insufficienza multiorgano e shock.
Gli anziani, a due mesi dall’esordio del COVID, fino all’80% riferiscono la persistenza di almeno un sintomo, in particolare astenia, dispnea, dolore articolare e tosse. Sintomi legati alla ridotta riserva funzionale corporea ed alla elevata prevalenza di fragilità. Il COVID-19 può inoltre interagire e determinare un peggioramento delle patologie croniche preesistenti che si ripercuote sullo stato funzionale determinando lo sviluppo di disabilità.
Gestione del post-COVID
Dal punto di vista gestionale occorrerà muoversi in diverse direzioni. In primis occorre fare delle campagne informative e di screening attraverso le Istituzioni sanitarie e sociali (sito ASP, assessorato Salute, associazioni scientifiche, terzo settore). Una comunicazione chiara e semplice che rifugga quella istituzionale, spesso confusa e contraddittoria, riportata dai media a cui spesso abbiamo assistito che ha contribuito in tante occasioni a confondere le idee ed a creare incertezza ed ansia.
Occorrerà inoltre eseguire screening proattivi del MMG per i pazienti con sequele note o presunte post-Covid. Quindi, una volta identificato il problema, occorrerà garantire un Percorso Diagnostico e Terapeutico Assistito (PDTA) dedicato aziendale capace di assicurare un approccio multidisciplinare e personalizzato al paziente. Esso dovrà basarsi sulla contemporanea presenza di un cardiologo, un internista ed uno psicoterapeuta che, informato il medico di famiglia, definiranno il follow-up prevedendo anche il ricorso ad infermieri del territorio, all’assistenza via telefono e tecniche di e-health con facili software gestionali già presenti per altre malattie croniche (scompenso cardiaco, diabete mellito, BPCO). Questo al fine di identificare e trattare precocemente eventuali postumi fisici, psicologici e neuro-cognitivi emersi nel post-COVID e poter così avviare questi pazienti ad un percorso di cura/riabilitazione competente.
di Guido Francesco Guida
