Pubblicate le nuove linee guida del Ministero della Salute sulla “Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2” (COVID-19). Commentiamo: meglio tardi che mai, ma, a parte qualche novità non determinante, sembra che tutto resti come prima.
Si noti anzi tutto come nella circolare si faccia riferimento ad una bibliografia (41 note) superata dalla veloce evoluzione della epidemia che parla di ‘trattamento domiciliare’ rifacendosi, se si esclude la terapia pediatrica, ai soliti suggerimenti della World Health Organization (OMS) aggiornati al 12 agosto 2020. Senza alcun lavoro italiano di intervento domiciliare su adulti. E vi diciamo che ce ne sono…
Non è poi dato conoscere, come ogni linea guida che si rispetti, i nomi degli autori ed i referee. Si fa soltanto riferimento, come è accaduto nella gestione occulta di questa pandemia, ad un non ben identificato “apposito Gruppo di Lavoro”.
Mancano inoltre, secondo i canoni della medicina basata sulle evidenze, i livelli di evidenza (dal I al IV) che definiscono il grado di validità delle informazioni scientifiche su cui si basano le raccomandazioni e la forza delle raccomandazioni (A,B e C) che definiscono l’importanza attribuita alla loro applicazione. Questo anche se, come ben sappiamo, non esistono sul trattamento territoriale RCT (Trial randomizzati) sufficientemente numerosi, ma ci sono molti studi osservazionali anche italiani che, in carenza dei primi, avrebbero potuto comunque essere presi in considerazione.
Ma, tornando al testo, nonostante le 24 pagine, resta ancora indicata, come caposaldo, la tristemente famosa vigile attesa ed il paracetamolo (Tachipirina). Quando ad oggi è ben noto che la prognosi domiciliare è tanto più favorevole quanto più precoce e fattivo è l’intervento medico. Invero c’è il richiamo al decennale stranoto utilizzo incontrollato degli antibiotici causa di resistenza batterica e poi c’è la reintroduzione in terapia dei FANS (antinfiammatori non steroidei) tipo aspirina, ibuprofene etc… Si ribadisce poi di considerare come valore soglia di sicurezza per un paziente Covid-19 domiciliato il 92% di saturazione dell’ossigeno valutato tramite saturimetri extraospedalieri. Esiste poi un richiamo al non utilizzo della idrossiclorochina ed all’utilizzo occasionale del cortisone.
Ma quello che manca è il richiamo essenziale al ruolo attivo e discriminante della visita da parte del medico alla base dell’intervento personalizzato che contraddistingue l’atto medico consapevole capace di dare una svolta positiva all’iter diagnostico-terapeutico nell’approccio con il malato COVID.
Tutto viene demandato a chi non ha competenze cliniche (l’ammalato o il care giver), spesso in una ovvia condizione psico-fisica depressa, e trasmesso per via informatica (preferibile telemedicina; ma chi ne è dotato?) ai soliti noti (gli ospedali). Ad esempio per la prescrizione degli anticorpi monoclonali. Agli ospedali che hanno supportato per tutto lo scorso anno con crescente difficoltà di mezzi e di personale sanitario il carico di lavoro. Con un notevole incremento dell’indice occupazionale parametro fondamentale nel determinare i vari lockdown che, in modo incalzante e deprimente su tutti i fronti, abbiamo dovuto subire in questi ultimi 13 mesi.
Resta svilito il ruolo del medico di famiglia nella propria dignità clinica che continua ad essere il terminale di una struttura organizzativa fatiscente territoriale che affida il ruolo fondamentale clinico all’ospedale. Per il trattamento di malati che vi giungono in una fase avanzata della malattia altamente pregiudizievole per la salute del paziente e che spesso, purtroppo, nei soggetti a rischio abbiamo visto concludersi in modo infausto.
Questa è l’evoluzione della malattia a cui abbiamo assistito e che non va rimarcata se non con prospettive da lockdown, altrimenti, se lo si fa , si è tacciati dalla mainstream mediatica con toni più o meno accesi di essere disfattisti e di non volere “l’unità nazionale”. A tutt’oggi resta comunque il fatto che l’Italia, tra i paesi sviluppati occidentali, è quello che ha avuto e continua ad avere il più alto tasso di mortalità (1,991/mil abitanti). Più di USA, Francia Germania, Regno Unito, Russia, Brasile etc.; ed addirittura dell’India.
Resta il fatto che la nostra sanità se da una parte ha buone individualità, dall’altra pecca altamente per organizzazione e progettualità e continua ad essere spinta da questo governo sul crinale della burocratizzazione e della pervasività pubblica con il fine di essere imbrigliata in una sottomissione ideologica e politica negli anni futuri ancor di più di quanto lo sia adesso. Questo certamente a fini politici ed elettorali anche se immaginiamo che, alla base, ci potrebbero essere anche logiche clientelari sindacali-elettorali.
Il problema non è legato soltanto alla questione della riduzione negli anni degli investimenti (ridotti al minimo indispensabile anche nella “potenza di fuoco” del recovery plan), ma alla organizzazione delle strutture ed alla mancanza di un proficuo ed efficiente governo clinico. I 15 miliardi destinati alla sanità sono appena l’8% del fondo europeo, poca cosa anche se si aggiungono i 5 miliardi che dovrebbero venire dal disavanzo nazionale.
Certamente tornando alle linee guida COVID sul trattamento domiciliare, non è dato conoscere per quali motivi, non si è tenuto conto ad esempio di altri protocolli come quello elaborato dall’Istituto Mario Negri di Bergamo diretto dal prof. Giuseppe Remuzzi, da cui si evince che l’azione terapeutica ai primi sintomi, senza nemmeno attendere l’esito del tampone covid, è efficace e può portare ad una riduzione di oltre il 90% del numero complessivo di giorni di ricovero e dei relativi costi di trattamento.
Tutto ciò secondo un algoritmo terapeutico che, considerata l’ormai nota attivazione della cascata trombogena nei pazienti con COVID-19, prevede cox-2 inibitori (celecoxib etc), costicosteroidi (desametazone), anticoagulanti(LMW hepain), ossigenoterapia leggera. Un protocollo pubblicato da Suter e colleghi su Clinical and Medical Investigations, in pre-stampa su Medrxiv e registrato su ClinicalTrials.gov che comprende una popolazione italiana valutata secondo uno studio “matched-cohort” (NCT04794998). Lo stesso vale anche per il protocollo Bassetti sconfessato da AGENAS e FIMMG.
Tali esperienze, a nostro parere, dovrebbero essere considerate e valutate. Mentre, al di là di beghe di appartenenza, resta il fatto che privare l’intervento medico dell’aspetto clinico, anche se per taluni può essere comodo e poco compromettente, alla lunga squalifica la figura del sanitario, lo burocratizza minando alla base la sua missione e, soprattutto, danneggia il malato/cittadino.
Guido Francsco Guida
